故障状況チェックシート
メールによるお問い合せ
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ファックスによるお問い合せ
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加装メーカー 　その他の場合
ポンプメーカー／型式
業種 　その他の場合 （必須）
ご依頼内容
オーバーホール 　　 点検
点検／必要なら修理 　　 故障／修理
故障状況
異音がする 　　 吸引力が落ちた 　　 焼きついた
シャフトが折れた 　　 その他
その他の場合
ご用途
し尿 　　 泥水 　　 産廃 　　 化学薬品 　　 その他
その他の場合
ご使用状況
吸引の場合： 時間× 回　連続使用をした
加圧の場合： 時間× 回　連続使用をした
修理見積もりの要・不要
見積要（見積検討後依頼する） 　　 見積不要（即修理）
予算内なら即修理（予算： 円） 　　 その他
その他の場合
見積書送付先
FAX　（上記にFAX番号を必ず入力して下さい
郵送　（上記にお届け先住所を必ず入力して下さい）
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