株式会社福留製作所　宛
FAX：０６−６７２２−２２５７

故障状況チェックシート

ご担当者名
 　　
所属
　（会社名） （所属）
住所
 　
電話番号
　 − 　 −
ファックス番号
　 − 　 −
メールアドレス
　 ＠
加装メーカー
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ 東急 　 □ モリタ □ 兼松 □ 新明和
その他（ ）
ポンプメーカー／型式 　
業種
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ 衛生車関連 　 □ 産廃業者 □ 商社
その他（ ）
ご依頼内容
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ オーバーホール 　 □ 点検 □ 点検／必要なら修理 □ 故障／修理
故障状況
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ 異音がする 　 □ 吸引力が落ちた □ 焼きついた □ シャフトが折れた
その他（ ）
ご用途
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ し尿 　 □ 泥水 □ 産廃 □ 化学薬品
その他（ ）
従業員数
（該当の欄にチェックをつけてください）
□
１〜１０人
 　 □
１１〜３０人
 □ ３１〜５０人
□
５１〜１００人
 　 □
１０１〜３００人
 □ ３００人以上
ご使用状況
吸引の場合： 　 時間× 　 回　連続使用をした
加圧の場合： 　 時間× 　 回　連続使用をした
修理見積もりの
要・不要
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ 見積要（見積検討後依頼する） 　 □ 見積不要（即修理）
□ 予算内なら即修理（予算： 円）
その他（ ）
見積書送付先
（該当の欄にチェックをつけてください）
□ FAX　（上記にFAX番号を必ず記入して下さい
□ 郵送　（上記にお届け先住所を必ず記入して下さい）
どのくらいの日数
待てますか？
日
その他